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05 Regio retromandibularis, Glandula parotis, Plexus parotideus

2. Präparation

2.1 Präparation der Gdl. parotis und des Ductus parotideus

(Übung am Lebenden:

  • Bestimmen Sie die Ausdehnung der Drüse.
  • Rollen Sie den Ductus parotideus gegen den kontrahierten M. masseter).

1. Zunächst werden die Grenzen der Gdl. parotis bestimmt. Dies gilt besonders für die Beziehung zum Gehörgang und zum M. sterno-cleido-mastoideus.

2. Am Vorderrand des Drüsenkörpers wird der Ausführungsgang (Ductus parotideus) aufgesucht. Man findet ihn als weißlichen, platten Strang etwa 2,5 cm vom Jochbogen entfernt. Der Gang wird quer über den M. masseter zu dessen Vorderrand, wo er vom Jochbeine nur noch etwa 1 cm entfernt ist, und durch das Fettlager der Wange zum M. buccinator verfolgt. Die dem Ausführgange zuweilen ansitzenden accessorischen Drüsenlappen werden gesäubert.

3. Entfernen Sie Platysma und M. risorius. Das Platysma ist vom Kieferrand aus aufwärts abzupräparieren, unter Darstellung der oberflächlichen Fazie (Fascia parotideomasseterica). Beginnen Sie unmittelbar vor dem Ohrläppchen und unter dem Jochbogen und arbeiten Sie in Richtung auf den Unterkieferwinkel. Lösen Sie die Faszie vorsichtig bis zum Rand der Drüse und achten Sie auf die Leitungsbahnen. Oberhalb des Dct. parotideus finden Sie a) A./V. transversa faciei b) Rr. zygomatici des CN VII.

4. Entfernen Sie den Teil der Gdl. parotis, der den Ductus umgibt, so, dass ein würfelförmiges Stück am Ductus parotideus hängen bleibt; dieser Rest wird mit der Gdl. parotis nach vorne umgeschlagen.

Abb. 5-3: Horizontaler Schnitt durch die
Gdl. parotis (gelb)
Abb. 5-4: Die Gld. parotis

Die Gld. parotis dringt mit einem ausgedehnten Fortsatz, Proc. retromandibularis, der die Fossa retromandibularis unterhalb und hinter dem KG ausfüllt, bis zum M. digastricus, Proc. styloideus, Mm. pterygoidei in die Tiefe vor.

Abb. 5-5: Horizontaler Schnitt durch den oberen Teil der Gdl. parotis

Die Gld. parotis dringt mit dem Proc. retromandibularis, der die Fossa retromandibularis unterhalb und hinter dem Kiefergelenk ausfüllt, bis zum M. digastricus, Proc. styloideus, Mm. pterygoidei in die Nähe des Pharynx (Proc. pharyngeus) vor.

1. Proc. coronoideus mandibulae
2. Sehne des M. temporalis
3. Sehne des M. pterygoideus lat.
4. M. pterygoideus med.
5. "Proc. pterygoideus" der Parotis
6. "Proc. pharyngeus" der Parotis
7. M. constrictor pharyngis sup.
8. Proc. styloideus
9. Pars profunda der Parotis
10. Proc. mastoideus
11. Pars superf. der Parotis
12. Collum mandibulae
13. Gdl. parotis
14. "Proc. facialis" der Parotis
15. Ductus parotideus
14. M. masseter

5. Bevor Sie mit der Präparation des Plexus parotideus beginnen suchen Sie den Stamm des N. facialis auf. Hierfür suchen Sie an einem Schädelpräparat die Spina tympanica auf. Bestimmen Sie den Verlauf des N. facialis vom Foramen stylomastoideum zur Spina und von dort durch das Drüsengewebe zur oberflächlichen seitlichen Gesichtsregion. Wenn Sie den M. sternocleidomastoideus sauber aus dem derben Bindegewebe gelöst und den Hinterrand der Drüse dargestellt haben, palpieren Sie mit kräftigem Druck die Vorderseite des Prc. mastoideus bis Sie auf die spitze Kante der Spina stoßen. Führen Sie hier einen Schnitt mit scharfem Skalpell durch und spreizen das Gewebe. Sie werden nun den kräftigen Stamm des N. facialis erkennen. Verfolgen Sie nun den Stamm des N. facialis bis in die Mitte der Drüse.

Abb. 5-6: Pars tympanica mit Spina ossis temporalis

Abb.5-7: Präparation ausgehend vom Stamm der Nerven

Abb. 5-8: Verlauf des N. facialis und seine Beziehung zur Spina tympanica und fissura tympanomastoidea (vgl. gestrichelte Linie)

6. Sie werden viel Zeit damit verbringen müssen, die peripheren Facialisäste (Plexus parotideus) freizulegen und unter vorsichtiger Abtragung der Gdl. parotis darzustellen (Abb. 5-8). Es ist sinnlos, jeden feinen R. zu präparieren und die Durchflechtung der Rr. darzustellen. Gehen Sie von den Hauptästen aus und verfolgen Sie diese zur Peripherie. Achten Sie dabei auf die die enge Anlagerung zu den Trigeminusästen und zu den Aa. labiales im Gesicht. (Beachten Sie: der CN VII ist motorisch für die mimische Muskulatur des Gesichts – der CN V ist dort rein sensibel). Die feinen Äste des N. facialis enden an den einzelnen mimischen Muskeln.

Gehen Sie in folgender Reihenfolge vor:
a. Obere Rr. zygomatici. Sie verlaufen unterhalb des lat. Teils des M. orbicularis oculi (Nachbarschaft zur Austrittsstelle des N. zygomatico-facialis)

b. Untere Rr. zygomatici. Unter der Orbita und unter den Mm. zygomatici. Suchen Sie ihre Verbindungen mit dem N. infraorbitalis (sensibel). (Durchtrennen Sie beide Mm. sowie den M. levator labii sup. an deren Ursprung und schlagen Sie beide nach unten um, um die A./V. facialis darzustellen.

c. R. buccalis: Zunächst wird der M. buccalis freigelegt; hierfür wird das Platysma nach caudal bis zum Cp. mandibulae abgelöst. Anschließend wird das Cp. adiposum buccae (Wangenfettpfropf) herausgenommen. Jetzt erst erscheint der R. und die A. buccalis. Verfolgen Sie den R. buccalis durch das Wangenfett zum M. buccinator. Suchen Sie in der Tiefe seine Verbindung mit dem R. buccalis des CN. V (sensibel). Folgen Sie dem Nerv nach hinten, bis er tief unter dem R. mandibulae verschwindet.

d. R. maginalis mandibulae (vom Unterrand der Gld. parotidea) zum M. depressor anguli oris. Durchtrennen Sie diesen Muskel und verfolgen Sie die Verbindung des R. maginalis mandibulae mit dem N. mentalis (sensibel) der durch das Foramen mentale tritt. Beachten Sie die Lage des Foramens in Abhängigkeit zum Alter und Zahnstatus. Stellen Sie die Äste des N. mentalis und ihre Beziehung zum Kinn und der Unterlippe dar.

e. Der R. cervicalis/colli wird nur im Gesichtsbereich dargestellt.

7. Es gelingt die Facialisäste so durch die Teile der Gld. parotis zu verfolgen, dass die Drüse in eine oberflächliche und tiefe Schicht zerlegt wird (s.o.) und der ganze Plexus erscheint.

8. Setzen Sie nun den Stamm des N. facialis bis zum Foramen stylomastoideum frei; beachten Sie die Anastomose zum Venter posterior des M. digastricus, zum M. stylohyoideus, zum N. auriculotemporalis und zum N. auricularis post.

9. In der Fossa retromandibularis präparieren Sie den Drüsenkörper bis Sie die A. carotis externa (ACE) ausschälen können. Stellen Sie die ACE bis zu ihrer Teilung in ihre Endäste unter Schonung der V. retromandibularis dar. (Achten Sie auf evtl. Lymphknoten).

10. Folgende arterielle und venöse Gebilde werden freilegt:

  • A. transversa facei,
  • A. und V. temporalis sf. verlaufen direkt vor der Ohrmuschel aufsteigend.
  • A. und V. facialis werden in ihrem Verlauf unter Erhalt der mimischen Muskulatur bis zum medialen Augenwinkel präpariert.

11. Weitere Darstellung von M. temporalis und M. masseter;

12. Lösen des M. masseter vom Unterkieferrand und hochpräparieren bis zum Ursprung am Jochbein; auf N. massetericus unbedingt achten!

3. Anhang: Querschnittsanatomie

Abb. 5-9: Topografie der Gld. parotis auf Sagittalschnitten
Legende

(vgl. "Atlas of the Human Brain", www.thehumanbrain.info).

rechts oben:
Röntgendarstellung der anatomischen Scheibe.

rechts unten:
korrespondierende MR-Darstellung (A: Canalis mandibulae).

Beachte:

Die Abtragung des Drüsengewebes erfolgt nicht von der Außenseite (Faszie) sondern vom Stamm des N. facialis (Spina tympanica) ausgehend parallel zur Auffächerung der Plexusfasern (siehe Pkt. 5) in Richtung zum Vorder- und Unterrand der Drüse.

Beachte:

Nach dem Durchtritt durch das For. stylomastoideum liegt der N. facialis neben den Nerven: IX, X und XI. Eine Blockade des CN VII (Nadbath block) muss daher – besonders bei sehr schlanken Personen – mit größter Sorgfalt durchgeführt werden.

Komplikationen:

  • Dysphonie,
  • Laryngospasmus,
  • unilaterale Stimmband-Paralyse,
  • Gefühl erschwerter Atmung
Beachten Sie also:

Der N. facialis mit seinem Plexus parotideus teilt die Drüse in eine Pars superficialis und Pars profunda.