1. Theorie

Klinischer Hinweis:

Augenmuskellähmungen: Wodurch können diese hervorgerufen werden?

2. Präparation

Die Präparation im Bereich der Orbita erfolgt zunächst von vorn: Präparation des vorderen Augenabschnitts und Präparation der Tränengänge. Erst wenn diese Präparationen sauber durchgeführt wurden, erfolgt die Präparation der Orbita ausgehend von der vorderen Schädelgrube.

Überlegen Sie, wie die chirurgischen Zugänge zur Orbita

• aus der Sicht der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
• aus der Sicht der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
• aus der Sicht der Neurochirurgie
• aus der Sicht der Augenheilkunde

gewählt werden.

2.1 Vorderer Augenabschnitt

Die Pars orbitalis (derjenige Teil des Muskels, der nicht mehr den Augenlidern angehört) runzelt die Haut in der Umgebung der Augenlider; die Pars palpebralis schließt die Lidspalte; die Pars lacrimalis wirkt auf den Tränensack erweiternd und dadurch ansaugend auf die Tränenflüssigkeit. Der Lidschlag wird von der Pars palpebralis im Wechsel mit dem Lidheber (M. levator palp. sup.) ausgeführt. Beim kräftigen Lidschluss (beim Zukneifen des Auges) hilft die Pars orbitalis.

Bei der Präparation des medialen Orbitaringes muss unbedingt darauf geachtet werden, den Tränensack mit Tränenwegen sowie die Knocheninsertion der medialen Lidbändchen nicht zu verletzen. Im Orbitatrichter muss die Trochlea durch streng subperiostale Präparation geschont werden.

2.2 Tränenwege

2.3 Orbita ausgehend von der vorderen Schädelgrube

1. M. orbicularis oculi mit Augenlidern unter Durchtrennung der Sehne des M. levator palpebrae sup. von lateral (unter Schonung der supra- und infraorbitalen Leitungsbahnen) unterminieren und nach medial umklappen (s. Abb.).

2. Dura der vorderen Schädelgrube ablösen. Eventuell noch verbliebene Muskulatur im Bereich der Stirn vom Knochen lösen.

3. Aufsägen des Orbitadaches gemäß Abb.. Um das Orbitadach abheben zu können muss zunächst das Os frontale über der Orbita abgetragen werden. Dies geschieht von der vorderen Schädelgrube aus durch sagittale Sägeschnitte, einmal in Höhe der medialen und einmal in Höhe der lateralen Wand der Orbita. Die Sägeschnitte werden so weit wie möglich medial und lateral gesetzt.

4. Beide Schnitte werden vorsichtig in Richtung Canalis opticus verlängert. Von dort aus wird das Orbitadach mit einem Meißel oder Säge etwas lateral der Crista galli durchtrennt (Abb. #).

5. Der Canalis opticus wird dabei weiträumig einbezogen so dass eine schmale Spange stehen bleibt (die später mit der Knochenzange abgetragen wird).

6. Entweder direkt anschliessend oder später wird die Stirnpartie entsprechend der unterbrochenen Linie entfernt.

7. Schließlich wird der restliche Teil des Jochbogens in Höhe des Orbitabodens von lateral aus mit Säge oder Meißel durchtrennt und das Orbitadach und die Seitenwand entfernt.

8. Die Präparation der Orbita erfolgt von oben her. Nach Entfernung des Orbitadaches spaltet man das Periost der Orbita (=Periorbita). Falls die Periorbita noch vorhanden ist, wird sie im Bereich des entfernten Dachstückes unter Schonung der Muskeln und Leitungsbahnen abgenommen.

9. In der folgenden (1.) Schicht (vgl. Abb. p#) suchen Sie von medial nach lateral: N. trochlearis, N. frontalis, N. lacrimalis.

10. Etwas tiefer liegen der M. levator palpebrae sup. und M. rectus sup. Sie bilden die Grenze zur tieferen (2.) Schicht mit der Tränendrüse, dem oberen Ast von CN III und N. nasolacrimalis.

11. Suche Sie die A. lacrimalis sowie weitere oberflächliche Äste der A. ophthalmica.

12.Klappen Sie den M. levator palpebrae sup. und M. rectus sup. vorsichtig nach dorsal und stellen dar: N. nasociliaris, A. ophthalmica, V. ophthalmica sup., R. sup. n. oculomot., N. opticus.

13.Erhalten Sie unbedingt das Ganglion ciliare mit Nn. ciliares breves (liegt lateral und oberhalb des N. opticus)!

14.Suchen Sie weitere Äste des N. nasociliaris und der A. ophthalmica auf; präparieren Sie die übrigen Augenmuskeln frei und achten auf den N. abducens sowie den R. inf. n. oculomot.

15.Schenken Sie abschließend dem N. infraorbitalis am Boden der Orbita Beachtung.

16.Üben Sie am unverletzten Bulbus die Muskelwirkungen.

17.Beachten Sie die Beziehungen zu Nebenhöhlen und Orbita/Bulbus oculi.

Der aus dem N. ophthalmicus entstehende N. frontalis mit N. supraorbitalis (R. lateralis, R. medialis) wird von der Fissura orbitalis superior aus nach vorne verfolgt und auf dem M. levator palpebrae superioris dargestellt. Etwas lateralvom Ansatz des Muskels wird die Glandula lacrimalis präpariert. Dann wird inder seitlichen Orbitawand im retrobulbären Fettgewebe der ebenfalls aus dem N. ophthalmicus stammende N. lacrimalis aufgesucht und bis zur Tränendrüse verfolgt.

Der N. supratrochlearis, der den M. levator palpebrae superioris medial vom N. frontalis überkreuzt und in den M. obliquus superior zieht, wird ebenfalls dargestellt.

Der M. levator palpebrae superioris wird vorsichtigunterminiert, zusammen mit dem N. frontalis hinten durchtrennt und mit dem Nerven nach vorne geschlagen.

Der M. rectus superior wird aus dem Fettgewebe isoliert und bis an seine Einstrahlung in den Bulbus präpariert.

Schließlich werden die übrigen Augenmuskeln mit Innervation und Gefässversorgung dargestellt. Zur Darstellung des Ganglion ciliare wird der M. rectus lateralis im lateralen retrobulbären Fettgewebe freigelegt, an seinem Bulbusansatz abgetrennt und seitlich weggeklappt.