2. Präparation

Zur Vorbereitung der Präparation der HWS müssen Sie zunächst die Verhältnisse (Topografie) vor (ventral) und hinter (dorsal) der HWS klären.

Studieren Sie hierzu auch Querschnitte in der Ebene zwischen Schädelbasis und HWS.

2.1 Freilegung der tiefen Nackenregion

Sie hatten die Nackenmuskeln bereits präpariert (Kap. 04: Hinterhaupt- und Nackenregion).

Präparieren Sie (falls noch vorhanden) den M. semispinalis cp. bis zum Schädelknochen und durchtrennen dann die Ansatzsehne mit der Schere. Achten Sie dabei auf den N. occipitalis major, verfolgen Sie ihn durch den Muskel. Unterhalb des M. semispinalis cp. verfolgen Sie den Nerv zum Unterrand des M. obliquus inf. und weiter proximalwärts bis zu seinem Austritt zwischen den Wirbelkörpern C1 und C2. (Der Nerv besitzt keine motorischen Äste; er innerviert die Haut des Hinterhaupts; Abb. 22-3).

Identifizieren Sie die Mm., die das Trigonum suboccipitale (vertebrale) begrenzen:

• M. obliquus inf.
• M. rectus cp. post. mj.
• M. obliquus sup.

Stellen Sie den Inhalt des Trigonums dar:

• N. suboccipitalis (Ramus dors. von C1; motorische Innervation de Muskeln der Suboccipitalregion),
• A. vertebralis (verfolgen Sie den Verlauf der Arterie durch die Foramina transversaria).

Entfernen Sie nun alle Muskeln in der tiefen Nackenregion. Säubern Sie den Raum zwischen Os occipitale und Atlas. Schonen Sie dabei die A. vertebralis. Schaben Sie mit Hilfe eines Rasparatoriums die Muskeln, Sehnen und Pericranium vom Hinterhauptsknochen.

Repetieren Sie die knöchernen Elemente der Schädelbasis.

Korrelieren Sie Ihre Beobachtungen mit radiologischen Aufnahmen.

2.2 Präparation der ventralen tiefen Halsregion

Sie knüpfen an die Präparation des Pharynx an (Kap. 16 Pharynx).

Studieren Sie auf der mittsagittalen Schnittebene die Knochen- und Weichteilstrukturen und vergleichen Sie mit CT- und MR-Tomogrammen (Kapitel 16 und Abb. 16-1).

Zunächst wird der retropharyngeale (retroviscerale) Raum bestimmt. Sie können ihn mit Ihren Fingern zwischen Pharynx und praevertebraler Muskulatur gut abgreifen und ihn damit stumpf bis zur Schädelbasis erweitern. Lösen Sie das verbliebene Bindegewebe.

Beurteilen Sie die Ausdehnung der Fascia praevertebralis (F. colli profunda). Sie umhüllt die Wirbelsäule samt Rücken- und hinteren Halsmuskeln. Auf der ventralen Seite - im Gebiet des Halses im engeren Sinne - verläuft sie vor der Halsmuskulatur und Wirbelsäule.

Identifizieren Sie am Skelett zunächst die knöchernen Landmarken:

• Atlas (Arcus ant., post.; Prc. transversus, Facetten),
• Axis mit Dens
  (>LINK: als separates Ossikel: Os odontoideum > Arvin et al., Neurosurgery, 66 (3)),
• Os occipitale.

Palpieren Sie am Präparat folgende Strukturen:

• Wirbelkörper, Tuberculum ant., arcus ant. des Atlas,
• die vorspringenden dreieckigen Felder auf der Vorderfläche des 2.-7. Halswirbels, die durch die mediale Gruppe der tiefen Halsmuskeln bedingt werden,
• die Tubercula ant. der Processus transversi der Halswirbel, Tuberculum caroticum (Tuberc. ant. des 6. Halswirbels),
• (falls vorhanden) die oberen Rippen und ihre Beziehung zur Brustwirbelsäule,
• das vordere und hintere Tuberculum m. scaleni,
• die Beziehung des Schlundkopfes (Pharynx) zur Schädelbasis.

Grenzen Sie die hinteren (hinter dem Eingeweiderohr gelegenen tiefen) Halsmuskeln (Gebiet der Rami ventrales der Cervicalnerven) ab.

Falls (noch) in situ müssen Sie das Schlüsselbein in der Art. sterno-clavicularis exartikulieren. Unmittelbar unter dem Schlüsselbein liegen die großen Nerven und Gefäße, die zum Arm ziehen und die bei Ihrem Präparat durchschnitten wurden. Beginnen Sie mit der Darstellung der Vena subclavia; sie liegt vor dem M. scalenus anterior.

Grenzen Sie den Muskelbauch ab, wobei alle hinter ihm gelegenen Teile geschont werden. Stellen Sie auf seiner Vorderfläche den N. phrenicus dar (den Sie anschließend entfernen). Präparieren Sie die 1. Rippe; stellen die V. subclavia vor dem Muskel dar und achten auf die ihr erzeugte quere seichte Furche. An der Innsertion finden Sie das Tuberculum scaleni.

Hinter dem M. scalenus anterior säubern Sie die Verlaufsstrecke der A. subclavia über der 1. Rippe und beachten den quergestellten, zwischen M. scalenus anterior und medius befindlichen Sulcus arteriae subclavia.

Ist die Präparation der Mm. scaleni abgeschlossen, so prägen Sie sich die Gestalt des Muskelkomplexes ein, der aus Mm. longi et scaleni gebildet wird. Die medialen Flächen des M. scalenus anterior und M. scalenus medius lagern sich an die Pleurakuppe an. Vergegenwärtigen Sie sich die Wirkung der Mm. scaleni als Rippenheber bei Fixation der Halswirbel, als seitliche Beuger des Halses bei Feststellung des Thorax und einseitiger Muskelkontraktion.

Suchen Sie die Art. subclavia und die Nervenbündel des Plexus brachialis auf, verfolgen beide proximalwärts, bis Sie auf die Ränder der Mm. scaleni stoßen, die fast rechtwinklig Arterie und Nerven überkreuzen. Die Lagebeziehung der Vene vor, sowie der Arteria subclavia und Plexus brachialis hinter dem M. scalenus anterior erlaubt Ihnen eine leichte Zuordnung der Mm. der lateralen Gruppe.

Der Plexus brachialis liegt hinter der Fascia praevertebralis, die sich (folglich) bis in die Axillarscheide verfolgen lässt.

Beachten Sie ferner die Beziehung zur Pleurakuppel.

2.3 Trennung der HWS von der Schädelbasis (zwischen Os occipitale und Atlas)

Die anspruchvollste Etappe der Präparation liegt in der Trennung von Schädel und Atlas. Alle Bänder und Muskeln, die das obere Kopfgelenk fixieren, werden durchtrennt. Die Muskeln, die die Wirbelsäule mit der Schädelbasis verbinden, werden dargestellt, durchtrennt und abgetragen.

Stellen Sie die Beziehung der Dura mater encephali und Dura mater spinalis dar.

Durchtrennen Sie die Dura mater direkt unterhalb der For. occipitale mg. mit Ausnahme des Anteils auf dem Clivus!

Schlitzen Sie die Dura mater von der Schnittkante am For. occipitale mg. bis zur A. vertebralis (um sie bei der Abtragung der HWS nicht an ihrem Durchtritt abzureißen).

Während der folgenden Präparationsschritte ist Ihnen die Hinterhauptschuppe (Squama ocipitalis) im Weg. Um die Präparation in der Tiefe zu erleichtern und übersichtlicher zu gestalten wird die Hinterhauptschuppe durch einen Schrägschnitt abgetragen. Er führt parallel zum First des Felsenbeins bis zum Hinterrand der Condylen.

Durchtrennen Sie die Membrana atlanto-occipitalis post.. Da die Dura mater bereits bis zum Clivus durchschnitten ist, können Sie auch vom Rückenmarkskanal aus arbeiten.

Führen Sie das Skalpell zwischen Os occipitale und Prc. transversus atlantis; dadurch trennen Sie den M. rectus capitis lat.

Verlängern Sie den Schnitt nach vorn bis zur Mittellinie und durchtrennen somit den M. logus capitis und M. rectus capitis ant. Schonen Sie hierbei die CNn, IX, X, XI und XII.

Durchtrennen Sie die Membrana atlanto-occipitalis ant.

Eröffnen Sie die Gelenkkapsel (Artic. atlanto-occipitalis).

Beugen Sie die HWS gegen die Schädelbasis und palpieren dabei den Dens axis.

Lösen Sie die Dura mater auf dem Clivus von der tiefer liegenden Membrana tectoria. Durchtrennen Sie nun die Dura mater mit einer spitzen Schere.

Heben Sie die Membrana tectoria ab und schlagen sie so weit wie möglich nach hinten unten um.

Nun sind die wichtigsten Bänder der Craniovertebralregion überschaubar:

• Lig. cruciforme (Lig. transversum atlantis, mit oberem und unterem vertikalem Band),
• Lig. alare (kräftiges Band von Dens zum Seitenrand des Foramen occ. mg.),
• achten Sie auf ein okzipitales Querband (Lig. occipitale transversum), das an den okzipitalen Condylen fixiert ist und über dem Querband des Lig cruciforme sowie hinter und oberhalb des Lig. alare zu finden ist. (>LINK: Tubbs et al., Neurosurgery 66: III, 2010).

Überprüfen Sie den Bewegungsumfang bei Seitwärtsdrehung des Kopfes. Durchtrennen Sie das Lig. alare. Überprüfen Sie nun den Bewegungsumfang bei Seitwärtsdrehung des Kopfes und stellen fest, wie gering der Widerstand bei der Drehung ist. Schneiden Sie mit dem Skalpell entlang des Vorderrandes des Foramen occ. mg. und durchtrennen das (Spitzenband) Lig. apicis dentis (ist am Hemipräparat einfach zu erkennen). Führen Sie nun einen Meisel in den Gelenkspalt ein und exartikulieren das obere Kopfgelenk. Lösen Sie nun Kopf und HWS.

2.4 Studium der Halseingeweide und Leitungsbahnen

Am Kopf- und Eingeweidepräparat suchen Sie zunächst A. carotis interna und V. jugularis interna auf. (Zu einem späteren Zeitpunkt werden der Canalis caroticus und das For. jugulare dargestellt).

Verfolgen Sie die CNn, IX, X, XI und XII bis zu den Foramina.

Nehmen Sie einen „Plastikschädel“ zur Hand und repetieren die wichtigsten knöchernen Elemente, Nähte und Foramina.

Markieren Sie die Befestigung des Pharynx (Raphe und Membrana pharyngobasilaris, Tbc. pharyngeum).

Suchen Sie die Tuba auditiva auf.

Schieben Sie am „Plastikschädel“ eine Sonde durch die Incisura mandibulae beider Seiten. Sie markiert den Querdurchmesser durch das Foramen occ. magnum. Übertragen Sie diese Ebene auf Ihr Präparat.

Legen Sie die Sonde zwischen Prc. mastoideus und Prc. styloideus beider Seiten. Die Sonde überkreuzt

• For. styloideum
• For. jugulare
• Can. hypoglossi
• Condylus occip.
• For. occ. magnum

Studieren Sie das For. jugulare. Verfolgen Sie die VJI und die Vagusgruppe. Führen Sie eine flexible Sonde in den Sinus sigmoideus. Beachten Sie den gewundenen Verlauf durch das Foramen. Prüfen Sie, ob und wie das Foramen gegliedert ist.

Zuweilen sind 3 Kompartimente beschrieben:

• vorderes: Sinus petrosus inf.
• mittleres: Vagusgruppe
• hinteres: Verbindung von Sinus sigmoideus in die VJI

2.5 Darstellung der Muskeln der HWS

Beschäftigen Sie sich nochmals mit der Fascia praevertebralis, die die praevertebralen (medialen) Muskeln und die seitlichen Mm. scaleni umgibt. (Im engeren Sinn stellt die praevertebrale Faszie den Teil der tiefen Halsfazie (F. colli profunda, investing fascia) dar, der vor den Wirbelkörpern und seitlich davon vor den Prc. transversi liegt). Dieser Anteil setzt sich aus zwei Blättern zusammen, zwischen denen sich lockeres Bindegewebe befindet. Beide sind von der Schnittkante mit der Pinzette voneinander zu lösen. Das vordere Blatt (Fascia alaris) heben Sie zunächst mit einer Sonde ab. Der Spaltraum wird als „Danger Space“ bezeichnet, weil er einen Infektionsweg bis zum hinteren Mediastinum bildet.

Suchen Sie das Ggl. cervicale sup. auf, das mit der Faszie verbunden ist. Das untere Ganglion liegt dicht am Vorderrand des 1. Rippenkopfes. (Es ist häufig mit dem 1. Thorakalganglion zum Ggl. cervico-thoracicum = Ggl. stellatum verschmolzen).

Versuchen Sie die Rami communicantes zu finden. Informieren Sie sich über die Innervation der Wirbelkörper und Ligamenta. Sie besitzt eine große Rolle bei der Schmerzsymptomatik.

Stellen Sie:

• M. longus capitis,
• M. longus cervicis
• M. scalenus ant. dar.

a) Darstellung der Mm. der medialen Gruppe. Beschäftigen Sie sich zunächst mit den Mm. longus colli et capitis. Sie finden sie medial von den Ursprungszacken der Mm. scaleni (s.u.). Stellen Sie die Vorderfläche der Muskelgruppe dar, reinigen sie und grenzen sie medianwärts gegen die Wirbelsäule ab.

Der M. longus capitis wird vom Kopf her zu seinen Ursprungssacken an den Tubercula anteriora der Querfortsätze des 3. bis 6. Wirbels verfolgt.

Versuchen Sie den M. longus colli vom Atlas aus, wo die Zacken am kräftigsten sind, in seine Bestandteile zu zerlegen. Die Darstellung der Zacken der drei Portionen gelingt Ihnen leichter, wenn Sie die Wirbelsäule vorwärts zu beugen und dadurch den Muskel erschlaffen.

Darstellung der Mm. scaleni (siehe Abschnitt 2.2). Die abschließende Präparation der Mm. scaleni erfordert die Sonderung aller Ursprungszacken. Hierfür präparieren Sie von den Muskelbäuchen ausgehend zu den Ursprüngen. Den M. scalenus anterior präparieren Sie aufwärts auf die Ursprungszacken an den Tubercula ant. des 3.- 6. Halswirbels. Den Muskelbauch des M. scalenus medius verfolgen Sie zu den 6-7 Ursprungszipfel an den Querfortsätzen. Die obere, fleischige Atlaszacke erscheint zuweilen wie ein selbständiger Muskel, stellt aber nur ein Muskelsegment dar. Die Bündel des M. scalenus posterior sind oft mit dem vorigen Muskel verwachsen. Präparieren Sie bis zu den Ursprungsportionen an den hinteren Zacken der Querfortsätze des 6. und 7. Halswirbels. Lösen Sie alle verbliebenen Muskel- und Sehnenreste von den vorderen Querhöckern (C3-C6). Stellen Sie die spinalen Halsnerven dar. Verfolgen Sie einen ventralen Ast. Repetieren Sie die Organisation des Plexus cervicalis und Plexus brachialis und benennen die Innervationsgebiete.

2.6 Darstellung des Bandapparats der HWS

Die Stabilität der cranio-cervicalen Verbindung ist von vitaler Bedeutung, da jede Instabilität zu einer lebensbedrohenden Situation führen kann. Die Ligamente sorgen für die kritische Stabilität und bilden die Voraussetzung der (limitierten) Bewegungsexkursionen. Die topografische Situation macht die Präparation schwierig! Versuchen Sie sich ein Verständnis zu verschaffen, indem Sie die einzelnen Bänder freisetzen, Stärke und Fixierung definieren und unter Verwendung von Modellen deren Bedeutung beschreiben. Studieren Sie die Ergebnisse der Präparation an anderen Tischen und betrachten Sie die Situation am ungespaltenen, von dorsal präparierten Kopf.

2.7 Studium der Kopf- und Wirbelgelenke

1.2.5 Kopfgelenke (Cranio-vertebrale Gelenke): (Oc)-C1-C2

2.8 Studium des Wirbelkanals

Am Semipräparat heben Sie das Rückenmark seitlich an und entfernen dieses und verlängertes Mark (Medulla oblongata). Durchtrennen Sie die Spinalwurzeln mit einer spitzen Schere. Achten Sie hierbei auf die aufsteigenden (spinalen) Bündes des CN XI.

Der Blick in den Canalis vertebralis zeigt Ihnen Reste der Arachnoidea (achten Sie auf das Lig. denticulatum). Studieren Sie den seitlichen Recessus.

Zur Darstellung des Spinalnervs und des Spinalganglions werden der Processus transversus sowie das Facettengelenk teilweise oder vollständig mit Hilfe der Knochenzange entfernt.

Es folgt die Darstellung der Nerven der einzelnen Wirbelkörper durch vorsichtiges schichtweises Abtragen der Bindegewebsstrukturen. Durch Nervenverfolgung - ausgehend vom Foramen intervertebrale in die Peripherie - können Abgänge und Anastomosen der einzelnen Nervenabgänge gezeigt werden. Hierbei ist es wichtig, den paravertebral gelegenen sympathischen Grenzstrang zu erhalten, um eventuell Äste der Rami interganglionares oder Anastomosen bzw. Ganglia intermedia aufzeigen und dokumentieren zu können.

Bei der Feinpräparation der Wirbelköper und der Nervenverfolgung werden die versorgenden Gefäße entfernt. Des weiteren werden auch größere nervale Strukturen (Plexus cv., bracialis etc.) abgetrennt, um die Übersichtlichkeit des Präparationsgebietes zu wahren.